STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CRONIC KIDNEY DISEASE...
A. Pengertian
CRF merupakan
gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversible, yang menyebabkan
kemampuan tubuh gagal untuk mempetahankan metabolisme dan keseimbangan cairan
maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan sampah
nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2001).
B. Etiologi
Glumerulonefritis, nefropati analgetik,
nefropati refluks, ginjal pilikistik, nefropati diabetik dan penyebab lain
seperti hipertensi, obstruksi, gangguan vaskuler, infeksi, agen toksik, gout
dan tidak diketahui(Mansjoer, 1999)
C. Manifestasi
Klinik
1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan
dengan anemia
a.
Hemolisis sel eritrosit
b.
Ulserasi saluran cerna
c.
Gangguan pembekuan
d.
Masa hidup eritrosit memendek
e.
Bilirubin serum meningkat
2. Kelainan
saluran cerna
a.
Mual, muntah, anoreksia dan cegukan
b.
Stomatitis uremia
c.
Pankreatitis
3. Kelainan
mata :
a.
Fundus hipertensif
b.
Mata merah
4. Kelainan
Kulit
a.
Gatal/Pruritus
b.
Kering bersisik
c.
Kulit mudah memar
5. Neuro
psikiatri
6. Kelainan
selaput serosa
7. Neuromuskular
meliputi: Kejang, kedutan otot, tidak mampu konsentrasi dan perubahan tingkat
kesadaran
8. Kardiovaskuler
meliputi: Hipertensi, CHF, Edema Pulmoner & Perikarditis
D. Patofisiologi
Perjalanan umum CRF melalui tiga
stadium yaitu :
1.
Stadium I (Penurunan Cadangan Ginjal )
a.
Creatinin serum dan kadar BUN normal
b.
Asimtomatik
c.
Tes bebas kerja ginjal (pemekatan kemih, tes GFR)
2.
Stadium II (Insufisiensi Ginjal)
a.
Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein
dalam darah)
b.
Kadar kreatinin serum meningkat
c.
Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
3.
Stadium III ( gagal ginjal stadium akhir atau uremia)
a.
Kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
b.
Ginjal tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan
elektrolit
c.
Air kemih atau urin isosmatis dengan plasma dengan BJ
1.010
E. Pemeriksaan
Penunjang
1. Laboratorium
a.
Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal
Ø
Ureum kreatinin
Ø
Asam urat serum
b.
Identifikasi etiologi gagal ginjal
Ø
Analisis urin rutin
Ø
Mikrobiologi urin
Ø
Kimia darah
Ø
Elektrolit
Ø
Imunodiagnosis
c.
Identifikasi perjalanan penyakit
Ø
Progresifitas penurunan fungsi ginjal
Ø
Hemopoesis
Ø
Elektrolit
Ø
Endokrin
Ø
Pemeriksaan lain (infark miokard)
2. Diagnostik
a.
Etiologi CRF dan terminal
Ø
Foto polos abdomen
Ø
USG
Ø
Nefrotogram
Ø
Pielografi Retrograde
Ø
Pielografi Antegrade
Ø
Mictuating Cysto Urograpy (MCU)
Ø
CT Scan Abdomen
Ø
MRI
b.
Diagnosis Pemburuk Fungsi Ginjal
Ø
Renogram
Ø
USG
F. Penatalaksanaan
1.
Penatalaksanaan
Konservatif
a.
Pengaturan diit protein
b.
Pengaturan diit kalium
c.
Pengaturan diit natrium
d.
Pengaturan diit cairan
2.
Terapi Simtomatik
a.
Suplemen alkali
b.
Tranfusi
c.
Obat-obatan lokal dan sistemik
d.
Anti hipertensi
e.
Diuretik
3.
Terapi Pengganti
a.
HD
b.
CAPD
c.
Transplantasi
G. Komplikasi
1. Hiperkalemia
2. Perikarditis
3. Hipertensi
4. Anemia
5. Penyakit
tulang serta kalsifikasi metastatik
H. Asuhan
Keperawatan
1.
Pengkajian
a.
Identitas Pasien
b.
Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan
Umum Klien
Ø Data Subyektif :
-
Badan lemah
-
Cepat lelah
Ø Data
Obyektif :
-
Nampak sakit
-
Pucat keabu-abuan
-
Kadang-kadang disertai udema ekstremitas
-
Napas terengah-engah.
2) Kepala
Ø
Retinopati
Ø
Conjungtiva anemis
Ø
Sklera ikterik dan kadang-kadang disertai mata
memerah
Ø
Rambut rontok
Ø
Muka tampak sembab
Ø
Napas dari mulut bau amoniak
3) Leher
Ø
JVP meningkat atau tidak
Ø
Pembesaran kelenjar atau tidak
4) Dada
Ø
Gerakan simetris ka/ki
Ø
Ronchi basah/kering
Ø
Udema paru
5) Abdomen
Ø
Ketegangan
Ø
Ascites
Ø
Kram perut
Ø
Mual / muntah
6) Kulit
Ø
Gatal-gatal
Ø
Mudah sekali berdarah
Ø
Kering dan bersisik
Ø
Keringat dingin, lembab
Ø
Perubahan turgor kulit
7) Ekstremitas
Ø
Kelemahan gerak
Ø
Kram
Ø
Udema
c.
Pemeriksaan Per Sistem
1) Sistem
Kardiovaskuler
Ø Tachicardi
Ø Bradikardi
Ø Disritmia
jantung
Ø Syok
Ø GJK
2) Sistem
Pernapasan
Ø Tacipnea
Ø Rales
Ø Edema
paru
Ø Pneumonia
3) Sistem
Pencernaan
Ø Nyeri
abdomen
Ø Mual,
muntah
Ø Diare
4) Sistem
Neurologis
Ø
Kacau mental
Ø
Penurunan tingkat kesadaran
Ø
Kejang
5) Sistem
Psikologis
Ø Ansietas
Ø Gangguan
konsep diri
Ø Takut
mati
6) Sisi
Pemasangan Kateter
Ø
Kemerahan
Ø
Nyeri
Ø
Bengkak
Ø
Drainase
Ø
Drainase dialisat disekitar kateter
Ø
Perdarahan
7) Retensi
Larutan Dialisa
Ø Larutan
dialisa keruh
Ø Merah
terang
Ø Warna
fekal
Ø Berbau
busuk
2. Diagnosa
Keperawatan
Pada klien dengan Cronic Kidney Disease,
diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah :
1)
Cemas
berhubungan dengan krisis situasi
2)
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis, mual, muntah, anoreksia, pembatasan diit
dan perubahan membran mukossa mulut
3)
Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme
regulasi, retensi natrium dan cairan
4)
PK Anemia
5)
PK: Hiperkalemia
Rencana
Keperawatan
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi |
1.
|
Cemas b.d krisis situasi
|
Setelah diberikan
penjelasan
dan
perawatan selama ... X 24 jam klien dapat mengontrol cemas dengan kriteria :
Mengotrol cemas (1402)
-
Klien / keluarga
mampu mengidentifikasi dan me-ngungkapkan gejala cemas.
-
Mengidentifikasi, mengung-kapkan, dan menunjukkan
teknik untuk mengontrol cemas
-
Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal
-
Postur tubuh, ekspresi wa-jah, bahasa tubuh, dan
tingkat akivitas menunjuk-kan berkurangnya kece-masan.
-
Menunjukkan peningkatan konsentrasi dan akurasi
da-lam berpikir
|
Menurunkan Cemas (5820)
1. Gunakan pendekatan
dengan konsep atraumatik care
2.
Jangan memberikan jaminan tentang prognosis penyakit
3. Jelaskan semua prosedur
dan dengarkan keluhan klien / keluarga
4. Pahami harapan klien / keluarga
dalam situasi stres
5. Temani klien / keluarga
untuk mem-berikan keamanan dan mengurangi takut
6. Bersama tim kesehatan,
berikan informasi mengenai diagnosis,
tindakan, prognosis
7. Anjurkan keluarga untuk
menemani anak dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
8. Lakukan massage pada
leher dan pung-gung, bila perlu
9. Bantu klien mengenal
penyebab kece-masan
10.Dorong klien / keluarga untuk meng-ungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi tentang penyakit
11.Instruksikan klien / keluarga meng-gunakan teknik
relaksasi (seperti napas dalam, distraksi dll)
Teknik Calming (5880)
1 Pertahankan kontak mata
2 Turunkan stimulus pembuat cemas
3 Libatkan keluarga
4 Presence
Ø Tunjukkan penerimaan
Ø Jaga ketenangan
Ø Tunjukkan kesiapan jika
keluarga dank lien memerlukan bantuan
Ø Cari orang lain yang dipercaya untuk memberikan
support
|
2
|
Ketidakseimbangan
nutri-si: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis, mual, muntah,
anoreksia, pembatasan diit dan peru-bahan membran mukossa mulut
|
Setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama ... X 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dengan kriteria :
Status nutrisi (1004)
-
Pemasukan
nutrisi yang adekuat
-
Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan
-
Tidak ada
tanda-tanda malnutrisi
-
Nilai
laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6
gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %
-
Membran mukosa
dan konjungtiva tidak pucat
|
Terapi gizi (1120)
1.
Monitor masukan makanan / minuman dan hitung kalori
harian secara tepat
2. Kaloborasi ahli gizi
3. Pastikan dapat diet TKTP
4. Berikan perawatan mulut
5. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin,
globulin, HB
Monitoring
Gizi (1160)
1. Timbang berat badan klien pada interval tertentu
2. Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat
badan
3. Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan
4. Monitor respon emosional klien ketika ditempatkan
pada suatu keadaan yang ada makanan
5. Monitor lingkungan tempat makanan
6. Amati rambut yang kering dan mudah rontok
7. Monitor mual dan muntah
8. Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan
hematokrit
9. Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan,
keletihan dan kelemahan
10. Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan, dan
kering
11. Monitor masukan kalori dan bahan makanan
Manajemen Nutrisi (1100)
1. Kaji apakah klien ada alergi makanan
2. Kerjasama dengan ahli gizi dalam me-nentukan jumlah
kalori, protein dan le-mak secara tepat sesuai dengan kebu-tuhan klien
3. Jauhkan urinal, kotak drainase, bebat dan pispot
4. Sajikan makanan hangat
dengan variasi yang menarik
5. Anjurkan masukan kalori sesuai ke-butuhan
6. Ajari klien tentang diet yang benar sesuai kebutuhan
tubuh
7. Monitor catatan makanan yg masuk atas kandungan gizi
dan jumlah kalori
8. Timbang berat badan secara teratur
9. Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vit
C yang sesuai
10. Pastikan bahwa diet mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah
sembelit
11. Beri makanan protein tinggi , kalori tinggi dan
makanan bergizi yg sesuai
12. Pastikan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan
gizinya.
|
3.
|
Kelebihan
volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi, retensi natrium dan cairan
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ... X 24 jam klien mengalami
keseim-bangan cairan dan elektrolit, dengan kriteria :.
Keseimbangan Cairan (0601)
-
Bebas dari edema ana-sarka, efusi
-
Suara paru bersih
-
Tanda vital
dalam batas normal
|
Fluit Manajemen (4120)
1.
Monitor status
hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)
2.
Monitor tnada
vital
3.
Monitor adanya
indikasi overload / retraksi
4.
Kaji daerah
edema jika ada
Fluit
Monitoring (4130)
1. Monitor intake/output cairan
2. Monitor serum albumin dan protein total
3. Monitor RR, HR
4. Monitor turgor kulit
dan adanya kehausan
5. Monitor warna, kualitas
dan BJ urine
|
4
|
PK Anemia
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...
X 24 jam klien dapat meminimalkan atau mengatasi komplikasi anemia ditandai
dengan :
-
Hb > atau sama dengan 10 gr%
-
Toleransi terhadap aktifitas
-
Konjungtiva tidak anemis
-
Tidak sianosis
|
1 Anjurkan untuk
menggunakan sikat gigi yang halus dan menghindari menghembus-kan nafas dengan
keras melalui hidung, kon-stipasi dan olahraga kontak tubuh.
2 Bila klien dengan
terapi alpha eripoetin, pantau :
Ø TD
Ø Kadar Hmt dan
retikulosit setiap minggu
Ø Fe, kapasitas ikatan Fe
total dan nilai feritin total
Ø Kalium serum
3 Bila pada terapi alpha
epoetin, HMT turun evaluasi :
Ø Status Fe
Ø Kadar aluminium
Ø Anjurkan untuk
menyingkirkan antasida luminium
Ø Resiko kehilangan darah
Ø Kaji penyebab yang
mendasari
4 Pantau tanda dan gejala
anemia :
Ø Pantau hitung sel darah
merah, Hematokrit, Hb < 10gr/dl
Ø Wajah pucat,sklera
icteric, konjungtiva anemis
Ø Perubahan fungsi
mental, gelisah
Ø Kulit dingin, lembab
Ø Gangguan hemodinamik
5 Kolaborasi dokter untuk pemberian :
Ø Terapi intravena,
suplemen besi, asam folat, epogen, multivitamin, tranfusi darah dan diet
Ø Hindari pengambilan
spesimen darah yang tidak perlu
|
5.
|
PK: Hiperkalemia
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...
X 24 jam klien dapat meminimalkan atau mengatasi komplikasi hi-perkalemia
ditandai dengan kriterial :
-
Kadar kalium klien normal
-
Pola EKG normal
-
Tanda-tanda vital dalam batas normal
|
1.
Pantau kadar
kalium serum dan beritahu dokter jika
nilainya melebihi 5,5 meq/l
2.
Kaji adanya kelemahan otot, diare, perubahan EKG (
gelombang T memeuncak dan QRS melebar)
3.
Kelola terapi koreksi Hiperkalemia sesuai protap
|
DAFTAR PUSTAKA
Bongard, Frederic,S, Sue,
darryl. Y, 1994, Current, critical, care diagnosis and treatment,
first ed, Paramount Publishing Bussuess and group, Los Angeles
Doenges, Marilynn. E, 1993, Rencana
Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien, alih bahasa I Made Kariasa, EGC, Jakarta
Susan Martin Tucker,et al,
1993, Standar Perawatan Pasien ;Proses Keperawatan, Diagnosis, dan Evaluasi, alih bahasa Yasmin Asih, Skp
dkk, EGC, Jakarta
Smeltzer, Suzanne C, 2001,
Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa dr.H.Y Kuncara dkk, EGC, Jakarta
إرسال تعليق