- PENGERTIAN
CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi dan
nutrisi jaringan
Klasifikasi CHF
NYHA membuat kasifikasi fungsional dalam 4 kelas :
1. Pasien dapat melakukan aktivitas berat
tanpa keluhan.
2. Pasien dapat melakukan aktivitas lebih
berat dari ADLs tanpa keluhan
3. Pasien tidak dapat melakukan ADLs tanpa
keluhan
4. Pasien tidak dapat beraktivitas&hrs
tirah baring
- Etiologi
1.
Faktor
Predisposisi
1)
Kelainan
otot jantung(aterosklerosis koroner, hipertensi arterial)
2)
Penyakit
miokard degeneratif & inflamasi
3)
Penyakit
jantung lain(Stenosis katup, perikarditis, endokarditis)
2.
Faktor pencetus
a.
Peningkatan
asupan garam
b.
Ketidakpatuhan
menjalani pengobatan jantung
c.
AMI,
aritmia akut, emboli paru
d.
Serangan
hipertensi maligna
e.
Faktor
sistemik (demam,HIV,hipoksia,tirotoksitosis,anemia,asidosis
C.
Patofisiologi CHF
Gangguan kontraktilitas jantung
 |
Penurunan
Cardiac Output
 |
Peningkatan volume
intravaskular
Penurunan perfusi jaringan &
organ 
Peningkatan tekanan arteri dan vena DX:
Intoleransi Aktivitas
Nyeri
Akut(Pusing)
Peningkatantekanan
vena pulmonalis Peningkatan tekanan Vena sistemik
|
 |
||
Edema paru Edema perifer umum
 |
 |
(batuk,Dyspneu) DX:
Kelebihan volume cairan
D.
Manifestasi Klinik
CHF adalah manifestasi
gabungan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri :
1. Gagal jantung Kiri: Dyspneu d’effort,
fatigue, orthopneu, PND, batuk, Takikardi dgn BJ S3, kardiomegali, cheyne
stoke, ronkhi, kongesti vena pulmonalis, cemas dan gelisah
2. Gagal jantung Kanan: Edema ekstremitas bawah,
peningkatan.BB, hepatomegali, distensi vena lehar, asites, anoreksia, mual,
nokturia, kelemahan, hipertrofi jan-tung kanan,suara murmur
E.
Komplikasi
1.
Syok
kardiogenik
2.
Edema
paru akut
3.
Trombo
Emboli
4.
Efusi
dan tamponade perikardium
F.
Penatalaksanaan
1.
Dukung
istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
2.
Peningkatan.oksigenasi
dgn pemberian oksigen & penurunan konsumsi oksigen
3.
Memperbaiki
kontraktilitas otot jantung dgn pemberian digitalis
4.
Menurunkan
beban jantung awal dgn diet RG, diuretik & vasodilator
5.
Menurunkan
beban jantung akhir dgn dilator arteiol
G.
Asuhan Keperawatan
1.
Pengkajian
a.
Identitas Diri
Klien
b.
Riwayat
Penyakit
1)
Keluhan
utama saat masuk RS
2)
Riwayat penyakit sekarang
3)
Riwayat penyakit dahulu
c.
Pengkajian
Saat Ini
1)
Persepsi
dan pemeliharaan kesehatan
2)
Pola
nutrisi/metabolik
3)
Pola
eliminasi
4)
Pola
aktivitas dan latihan
Kemampuan Perawatan Diri |
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Makan/minum
|
|
|
|
|
|
|
Mandi
|
|
|
|
|
|
|
Toileting
|
|
|
|
|
|
|
Berpakaian
|
|
|
|
|
|
|
Mobilitas di tempat
tidur
|
|
|
|
|
|
|
Berpindah/berjalan
|
|
|
|
|
|
|
Ambulasi/ROM
|
|
|
|
|
|
0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2
: dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 : tergantung total
5)
Pola
tidur dan istirahat
6)
Pola
perseptual
7)
Pola
persepsi diri
8)
Pola
seksualitas dan reproduksi
9)
Pola
peran dan hubungan
10)
Pola
manajemen koping-stres
11)
Sistem
nilai dan keyakinan
d.
Pemeriksaan Fisik dan
Penunjang
Fokus pengkajian pada observasi tanda
& gejala sistemik serta kelebihan cairan terutama pada paru-paru :
1) Pernafasan: kaji krekels & wheezing
2) Jantung: kaji BJ S3/S4
3) Tingkt ksadaran: konfusi penurunan oksigenase otak
4) Edema perifer, edema periorbital
5) Hepatojugular refluks(HJR), Distensi vena
jugular(JVD)
6) Urine output
2.
Diagnosa keperawatan
1)
Intoleransi aktifitas b.d
ketidakseimbangan suplay oksigen dgn kebutuhan
2)
Penurunan Cardiac Output b.d
penurunan kontraktilitas miokard
3)
Kelebihan volume cairan b.d
kelebihan intake & retensi cairan
4) Cemas b.d perubahan status kesehatan
5)
Ketidakberdayaan b.d
ketidakmampuan menujk perubh peran & gaya hidup
6) Kurang pengeth.perawtn kead.sakit b.d
7) kurang informasi
8) g
Nyeri akut(pusing) b.d Agen injuri biologis(penurunan perfusi jar otak)
9) PK: Syok kardiogenik
10) PK: Efusi dan Tamponade perikardium
Rencana
Keperawatan
|
No
|
Dx Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
|
1
|
Nyeri akut( pusing) berhubungan dengan agen injuri
biologis ( penurunan perfusi jaringan otak)
|
NOC:
- Tingkat nyeri
- Nyeri terkontrol
- Tingkat kenyamanan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 x
24 jam, klien dapat :
1. Mengontrol nyeri, dengan indikator :
· Mengenal faktor-faktor penyebab
· Mengenal onset nyeri
· Tindakan pertolongan non farmakologi
· Menggunakan analgetik
· Melaporkan
gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan.
· Nyeri terkontrol
Skala :
1 = tidak pernah
dilakukan
2 = jarang dilakukan
3 = kadang-kadang
dilakukan
4 = sering dilakukan
5 = selalu dilakukan
2. Menunjukkan tingkat
nyeri, dengan indikator:
· Melaporkan nyeri
· Frekuensi nyeri
· Lamanya episode nyeri
· Ekspresi nyeri; wajah
· Perubahan respirasi rate
· Perubahan tekanan darah
· Kehilangan nafsu makan
Skala :
1 = berat
2 = agak berat
3 = sedang
4 = sedikit
5 = tidak ada
|
Manajemen nyeri
â Kaji keluhan nyeri,
lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.
â Observasi respon
ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.
â Pastikan pasien
menerima perawatan analgetik dengan tepat.
â Gunakan strategi
komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan pasien terhadap
nyeri.
â Evaluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri
â Monitoring perubahan
nyeri baik aktual maupun potensial.
â Sediakan lingkungan
yang nyaman.
â Kurangi faktor-faktor
yang dapat menambah ungkapan nyeri.
â Ajarkan penggunaan
tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung .
â Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.
â Tingkatkan istirahat
yang adekuat untuk meringankan nyeri.
Manajemen
pengobatan
â Tentukan obat yang
dibutuhkan pasien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.
â Monitor efek teraupetik
dari pengobatan.
â Monitor tanda dan
gejala serta efek samping dari obat.
â Monitor interaksi obat.
â Ajarkan pada
pasien keluarga cara mengatasi efek
samping pengobatan.
â Jelaskan manfaat
pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup pasien.
Pengelolaan analgetik
â Periksa perintah medis
tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik.
â Periksa riwayat alergi
pasien.
â Pilih obat berdasarkan
tipe dan beratnya nyeri.
â Pilih cara pemberian IV
atau IM untuk pengobatan, jika mungkin.
â Monitor vital sign
sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
â Kelola jadwal pemberian
analgetik yang sesuai.
â Evaluasi efektifitas
dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi
pernafasan, mual & muntah, mulut kering, & konstipasi.
â Kolaborasi dgn dokter
untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan.
â Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.
â Berikan obat dengan
prinsip 5 benar
Dokumentasikan
respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan
|
|
2
|
Cemas berhubungan dengan krisis situasi
|
NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 x
24 jam nyeri dapat terkontrol dengan kriteria hasil:
a. Klien/keluarga
mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.
b. Mengidentifikasi,
mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
c. Vital sign (TD,
nadi, respirasi) dalam batas normal
d. Postur tubuh,
ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan.
e. Menunjukkan
peningkatan konsentrasi dan akurasi dalam berpikir
|
NIC
1. Menurunkan cemas
Definisi: Meminimalkan rasa
takut, cemas, merasa dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang
tidak diketahui.
Aktifitas:
a.
Gunakan pendekatan dengan konsep atraumatik care
b.
Jangan memberikan jaminan tentang prognosis penyakit
c.
Jelaskan semua prosedur dan dengarkan keluhan
klien/keluarga
d.
Pahami harapan pasien/keluarga dalam situasi stres
e.
Temani pasien/keluarga untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
f. Bersama tim kesehatan,
berikan informasi mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
g. Anjurkan keluarga untuk
menemani anak dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
h. Lakukan massage pada
leher dan punggung, bila perlu
i.
Bantu pasien mengenal penyebab kecemasan
j.
Dorong pasien/keluarga
untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi tentang penyakit
1. Instruksikan
pasien/keluarga menggunakan teknik relaksasi (sepert tarik napas dalam,
distraksi, dll)
1. teknik calming
- pertahankan kontak mata
- turunkan stimulus pembuat cemas
- libatkan keluarga
2. presence
- tunjukkan penerimaan
- jaga ketenangan
- tunjukkan kesiapan jika
keluarga dank lien memerlukan bantuan
- cari orang lain yang dipercaya untuk
memberikan support
|
|
3
|
Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi
|
NOC:
Keseimbangan Elektrolit dan Asam –Basa
Keseimbangan Cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5
hari pasien mengalami keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kriteria hasil:
- Bebas dari edema
anasarka, efusi
- Suara paru bersih
Co, tanda vital dalam batas normal
|
1. Fluit Management
© Buat jadwal pemasukan
cairan, sesuai keinginan minum bila mungkin
© Kaji pembuluh perifer,
lihat area tubuh untuk oedema dengan/tanpa pitting, serta catat adanya oedema
tubuh
© Tingkatkan intake
oral,monitor tanda2 retensi cairan
© Monitor infus IV
© Monitor TTV k/p
© Konsultasikan dengan
dokter bila tanda/gejala ketidakseimbangan cairan/elektrolit mulai
mengkhawatirkan/ekstrim
2. Fluit Monitoring
© Kaji pola intake dan
output
© Tentukan faktor2 resiko
yang mungkin mempengaruhi ketidakseimbangan cairan : hipertensi, terapi
diuretik, patologis renal
© Pantau haluaran urine, catat jumlah dan
warna
© Pantau/hitung
keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
© Monitor BB
© Awasi pemberian terapi
intravena
© Pantau tanda dan gejala
oedema
3. Medication Management
© Kelola therapi cairan,obat,diet sesuai
advis
© Konsultasikan dengan
ahli gizi untuk perencanaan diet di rumah
|
|
4
|
Penurunan kardiak output b.d penurunan kontraktilitas
miokard
|
NOC: Pompa jantung efektif
Status sirkulasi
Status tanda vital
Perfusi jaringan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan pada
klien selama 5x24 jam
- Klien dapat memiliki
pompa jantung efektif,
- status sirkulasi, perfusi jaringan &
status tanda vital yang normal.
Kriteria Hasil:
- menunjukkan kardiak output adekuat yang
ditunjukkan dg TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan aktivitas
tanpa dipsnea dan nyeri
bebas dari
efek samping obat yang digunakan
|
Cardiac Care: Acute
Circulatory Care
1.
Monitor gejala gagal jantung dan CO menurun termasuk
nadi perifer yang kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, RR ↑,
dipsnea, HR↑, distensi vena jugularis, ↓ kesadaran dan adanya edema
2.
Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, ritme,
adanya S3 & S4&bunyi baru
3.
Observasi
bingung, kurang tidur, pusing
4.
Observasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi,
penyebaran, keparahan, kualitas, durasi, manifestasi spt mual&factor yang
memperburuk&mengurangi
5.
Jika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme
jantung, beri oksigen, medikasi&beri tahu dokter
6.
Monitor intake&output/24 jam
7.
Catat hasil EKG & XRay dada
8.
Kaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsium
9.
Monitor CBC, [Na], kreatinin serum
10. Memberi oksigen sesuai kebutuhan
11. Posisikan klen dalam posisi
semi fowler atau posisi yang nyaman
12. Cek TD,
nadi&kondisi sbl medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin&β bloker. Beritahu dokter bila nadi&TD rendah sebelum
medikasi
13. Selama fase akut,
pastikan klien bedrest&melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi jantung
14. Berikan makanan rendah garam, kolesterol
15. Berikan lingkungan yang
tenang dgn meminimalkan gangguan&stressor. Jadwalkan istirahat stlh makan
& aktivitas
|
|
5
|
Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbangan suplai
& kebutuhan
|
NOC: Toleransi aktivitas
Ketahanan
Aktivitas hidup
sehari-hari
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
hari pasien dapat dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik
Kriteria Hasil:
·
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR
yang sesuai
·
Warna kulit normal,hangat&kering
·
Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap
·
Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan
latihan & istirahat
·
Toleransi
aktivitas
·
menunjk
partisipasi dlm ADLs
·
Kemamp.
Berbicara saat latihan
EKG dbn
|
NIC:Terapi aktivitas:
·
Kaji tanda dan gejala yang meninjukkan ketidaktoleransi
terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter.
·
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi.
·
Atur aktivitas fisik untuk menurunkan konsumsi O2
·
Ajarkan Clien &kelg ttg teknik perawatan diri yg
dpt meggnkn konsumsi O2 minimal
·
Bantu clien mengidentifikasi pencapaian tgkt aktifitas
·
Bantu
clien untuk memotivasi diri
·
Jelaskan pola peningkatan terhadap aktivitas
·
Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk
pasien dan berikan periode istirahat,
·
Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program
terapi.
·
Berikan reinforcemen untuk mencapaian aktivitas sesuai
program latihan
·
Kolaborasi ahli fisioterapi.
NIC: Pengelolaan energi/energi management
Bantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas
·
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien
mempunyai energi paling banyak.
·
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
NIC: Manajemen Nutrisi
- Kaji dan diskusikan
dengan ahli gizi kebutuhan kalori dan jenis makanan sesuai diit pasien(rendah garam/natrium)
- Pasttikan intake
nutrisi pasien terpenuhi
- Pastikan pengolahan dan
penyajian makanan dengan teknik yang aman
- Timbang Berat badan
secara periodik
NIC: Terapi Oksigen
-Bersihkan saluran nafas dan pastikan
airway paten
-Siapkan peralatan oksigenasi
-Kelola Suplement O2 sesuai indikasi
-Monitor terapi O2 & observasi tanda
keracunan O2
-Hindari merokok
-Ajarkan penggunaan O2 dirumah
|
|
6
|
Pola nafas tidak efektif b.d. kelemahan
|
NOC:
Status respirasi: ventilasi; pergerakan udara ke
dalam dan keluar dari paru-paru.
Status tanda vital: suhu, nadi, respirasi, dan
tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dari individu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3X24 jam pola nafas pasien efektif dengan
Criteria hasil:
· menunjukkan pola nafas
yang efektif tanpa adanya sesak nafas
menunjukkan
status pernafasan: ventilasi tidak berbahaya, ditandai dengan indikator berbahaya
sebagai berikut: (ekstrim, kuat, sedang, ringan, tidak); kedalaman inspirasi
dan kemudahan berbafas, ekspansi dada simetris, suara nafas tambahan tidak
ada.
|
NIC:Airway
management
Respiratory monitoring:
- monitor rata-rata
irama, kedalaman dan usaha untuk bernafas.
- Catat gerakan dada,
lihat kesimetrisan, penggunaan otot Bantu/aksesoris dan retraksi ptpt
supraklavikularis dan interkostal..
- Monitor suara nafas,
seperti mendengkur
- Monitor pola pernafasan:
bradipnea, takipnea, hiperventilasi, respirasi kussmaul, respirasi
cheyne-stokes, dan apneustik, biot dan pola ataxic.
- Perhatikan lokasi trakea
- Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area
penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi nafas tambahan.
- Monitor ketidakmampuan istirahat,
kecemasan dan haus udara, perhatikan perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir
tindal, dan nilai gas darah arteri (ABG) dengan tepat.
- Monitor kelemahan otot
diafragma
- Catat omset,
karakteristik dan durasi batuk
Catat hasil
foto rontgen
|
Posting Komentar